围手术期护理质量管理Quality Of Care Management

围手术期质量管理国内外动态WHO报告：加拿大10%的患者每年要遭受一次医疗不良事件。美国每年有9.8万名患者因医疗过失死于医院。我国医疗风险因技术失误占35%，据推算， 我国每年有163~700万起不同程度的风险事件。其中一大部分死于手术后并发症。越来越多的临床实践证明,合理而周密的围手术期处理,是保证手术成功的一项重要环节。可见控制手术有关的医疗事故的重点应严格控制围手术期医疗安全质量管理。 国内比较早的工具书：《围手术期处理》是围手术期肠道内营养的处理，发现执行好了，手术质量提高了、康复快了、并发症下降了、纠纷少了。——《围手术期质量管理制度》

卫生部颁布2011版《医院工作制度与人员岗位职责》第50章《围手术期管理制度》（试行）制定围手术期管理制度的目的是更好地落实术前准备内容、术中安全及术后康复实施，是保障医疗安全的重要手段。学习应用围手术期质量管理：执行一个制度法律依据。等级医院复审中的主要内容：第三章患者安全——三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。第四章医疗质量安全管理与持续改进——六、手术治疗管理与持续改进。围手术期质量管理制度

围手术期：指从确定手术治疗时起，至与这次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间，包含术前、术中、术后三个阶段。时间约在术前5－7天至术后7－12天。目的：是为病人手术作好充分准备和促进术后康复。

一、护理评估评估患者的病情、配合情况、自理能力、心理状况。评估患者生命体征、饮食、睡眠、排便、原发病治疗用药情况、既往病史等。了解女性患者是否在月经期。了解患者对疾病和手术的认知程度。观察病情变化及监测生命体征，如有异常及时汇报医生配合处理。

二、护理要点与措施鼓励病人表达对手术的焦虑、感受或疑问，帮助患者了解手术、麻醉相关知识、手术方式、麻醉方式等。向患者说明手术的重要性，术前、术中、术后可能出现的情况及配合方法。向患者及家属说明术前检查的目的及注意事项，协助完成各项辅助检查、血型和交叉配血试验，药物及过敏试验等。根据手术需要，配合医生对手术部位进行标记。做好身份识别制度，以利于病房护士与手术室护士进行核对。

二、护理要点与措施5.手术室护士认真作好前术、术后访视择期手术术前一日进行访视；急诊手术术前接病人时完成访视（特殊情况除外）。术后访视2－3开始进行术后随访。术前访视内容：向患者讲解手术间的环境及了解手术过程，按相关专科患者及家属术前告知书进行说明，以提高术前访视质量，确保手术安全。6.做好术前常规准备呼吸道准备：吸烟者术前2周停止吸烟，教会患者练习深呼吸、有效咳嗽和排痰的方法。胃肠道准备：根据病情给予合理的饮食，按手术和麻醉的需要做好胃肠道准备，一般术前禁食8小时，禁饮4小时；需要清洁肠道者术前一日口服缓泄剂或前一日晚、术日晨各灌肠一次。阴道准备：对阴道出血者术前晚、术日晨给予阴道擦拭；非阴道出血者术前晚、术日晨给予阴道冲洗。

二、护理要点与措施7.做好术前常规准备适应性训练：①床上排泄：根据病情，指导患者练习在床上使用便器排便。指导患者练习术中体位，练习床上使用便器，教会自行调整卧位和床上翻身的方法。②体位训练：教会患者自行调整卧位和床上翻身的方法，以适应术后体位的变化，根据手术要求训练患者特殊体位，以适应术中和术后特殊体位的要求。③肢体功能训练：针对手术部位和方式，指导患者进行功能训练。

二、护理要点与措施8.做好术前常规准备个人卫生：术前一日指导协助患者修剪指甲、理发、沐浴及更衣。术日晨护理：术前2小时按手术要求做好皮肤准备；测量生命体征，询问女患者月经是否来潮；嘱患者排尽尿液或给予留置导尿，取下义齿、发夹、眼镜、手表、首饰和其他贵重物品，并交由家属保管。备好病历、影像学检查资料、药物及其他术中所需物品。与手术室接诊人员按手术患者交接记录单仔细核对交接并签名。根据手术类型、麻醉方式准备麻醉床，备好床旁用物，如吸氧装置、吸引装置、输液泵以及监护设备等。

三、手术患者交接手术患者术前、术后科间交接，按医院手术患者交接管理记录单进行、交接双方签字确认。患者随身的贵重物品应交其家人或病房护士长保管，不得带入手术室。

一、护理评估根据不同的手术需要，选择合适的手术间进行手术，并评估手术间环境和各种仪器设备的情况。评估患者的病情、意识状态、自理能力、全身情况、配合程度、术前准备情况、物品带入情况等。术中注意评估患者的体位摆放情况、皮肤受压情况。评估手术需要的物品并将其合理放置。评估手术间的消毒隔离方法

二、护理要点及措施护士常规检查手术室环境、保证所有电源、仪器、接线板、吸引器等都处于正常工作状态，仪器设备按规范化布局放置到位。运用两种及以上的方法进行患者手术信息核对，同时对患者意识和全身状况以及患者带入物品进行评估并记录，通过交谈缓解患者的紧张情绪。根据手术需要，评估并准备适合于患者的手术辅助设备、器械和敷料，按规范化布局进行各类仪器的摆放。

二、护理要点及措施4.连接各仪器，使其处于功能状态，电刀负极板安全放置。建立静脉通路，在实施正确体位的同时，确保静脉通路、尿管等各类引流管的通畅。5.手术医师、麻醉医师、手术室护士三方再次核对确认患者身份、部位、术式和用物等相关信息，并做好签名记录。6.手术体位的安置由手术医师、麻醉医师、手术室护士共同完成，注意做好患者隐私的保护。7.术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

二、护理要点及措施8.手术过程中给予患者必要的保温措施。9.限制手术室内人员数量。10.巡回护士应密切观察患者的反应，及时发现患者的不适，配合麻醉医师和手术医师做好各种并发症及紧急情况的抢救工作。11.巡回护士与洗手护士按物品清点制度要求，在手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后、术毕共同查对手术器械、敷料、缝针等物品数目无误并准确记录，术中如有添加及时记录。12.患者出手术室前需要再次评估，保证各种引流管正确连接、固定牢固、引流通畅，伤口有无渗血、包扎是否妥当、受压皮肤是否完好。

一、护理评估了解麻醉方式、手术方式及术中情况。观察意识状态、生命体征及病情变化，观察伤口敷料有无渗出、引流管的类型、位置、是否通畅，观察引流液的颜色、性质、量，皮肤受压情况等。与患者交流，观察有无疼痛、发热、恶心呕吐、腹胀、呃逆以及尿储留等常见的术后反应，并遵医嘱给予处理。评估病人自理能力和活动耐受力。

二、护理要点及措施认真做好手术患者交接工作，根据手术患者交接记录单交接患者，了解术中情况及术后注意事项。与患者交流，了解患者的定向力及麻醉平面等恢复情况。检查患者静脉通路是否通畅，合理调节输液速度。妥善安置各类导管，保持有效引流，观察记录引流液的颜色、性质和量；观察切口有无渗血、渗液，敷料有无松散潮湿。

二、护理要点及措施术后体位全身麻醉和椎管内麻醉术后取平卧位，头偏向一侧。颅脑手术:取15-30度的头高脚低斜坡卧位。颈胸手术多采用高半坐卧位利于呼吸。腹部手术多采用低半坐卧位降低腹壁切口张力。脊柱或臀部手术常采用仰卧位或府卧位。按需常规吸氧2-4L/min，指导和协助患者及时清除气道内分泌物，保持呼吸道通畅。严密观察病情变化，动态监测血压、脉搏、呼吸、体温并记录，按需给予心电及脉搏氧监护。根据需要给予床档保护和保护性约束。疼痛、镇静管理：正确进行疼痛和镇静评分，遵医嘱给药，让病人获得安全舒适的治疗和康复。

二、护理要点及措施护理并发症观察高危护理并发症观察：出血、误吸、坠床、非计划脱管、肺栓塞与深静脉血栓等观察及预见性护理。观察患者有无发热、恶心呕吐、腹胀、呃逆、尿潴留、肺部感染等术后并发症的征象，如有异常及时报告与记录。根据病情遵医嘱指导进食、并观察胃肠道功能恢复和进食后反应。指导患者及家属保护伤口、造瘘口及各引流管的方法。

二、护理要点及措施活动：术后应尽早活动，并逐步增加活动量和活动范围。卧床活动:  病人麻醉消失，已清醒后开始，可进行深呼吸运动、有效咳痰，按需协助床上翻身、活动肢体、叩背等。离床活动:  一般在术后1－2天开始。先坐在床沿做深呼吸和咳嗽，再在床旁站立、行走，逐步增加活动范围、次数和时间。不宜过早下床活动: 骨科特殊固定制动、休克、心衰、严重感染、颅脑手术、开胸术后、肝修补术后、腹外疝修补及肾脏手术后。保持病室环境安静、舒适，注意患者保暖，保护患者隐私。

为规范围手术期患者的护理行为，制定此评估制度。通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求为制定适宜于患者的诊疗（手术）方案（计划）提供依据和支持。 患者病情评估的重点范围包括：住院患者评估、手术前评估、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估包括手术后评估、出院前评估等。

责任护士在评估过程中必要时与医生进行沟通。 普通患者病情综合评估应在24小时内完成，急诊患者在1 小时内完成，ICU患者应在15分钟完成，特殊情况除外。对于急诊手术病人，协助医生急救的同时做好重要器官功能的评估，重点观察病人意识情况，有无水电酸碱失衡，及时测量呼吸、血压等生命体征，通知禁食，并给病人必要的安慰与解释。

对择期手术病人需评估病人的健康史、身心状况、诊断检查情况、手术分类及麻醉种类，对病人及家属进行评估，进行术前健康宣教。 术后72h内需评估病人的生命体征、手术伤口有无疼痛，有无渗血、渗液，包扎是否牢固，敷料有无脱落或感染、引流液的量、性质、颜色，根据专科特点还需评估专科情况。对手术后病人常规评估病人的一般情况、体温的变化、重要脏器功能、麻醉恢复情况、切口及引流情况和病人的情绪反应。责任护士在评估过程中必要时需与意识及其他专业人员进行沟通。结合护理计划及健康教育计划及时完成评估，书写护理记录。

一、预防措施加强护士基础知识、专科知识培训，护士应熟练掌握各项护理技能操作。对围手术期患者，护士应根据病情和手术的种类进行分阶段（入院阶段、手术前阶段、手术阶段、恢复阶段、出院阶段）健康教育指导。手术护士对手术患者进行严格安全核查，遵守消毒隔离制度。护士应做好心理护理、准备、检查，有计划完成各项治疗和护理。严格执行值班交接班制度，认真交接，密切观察围手术期患者病情变化。急救药品、物品做到“五定一及时”（五定：定数量品种，定点放置，定专人管理，定期消毒灭菌，定期检查维修，一及时：及时维修补充）。

二、应急预案临床护理人员发现患者出现病情变化时，要立即报告医生或护士长，遵医嘱实施各项抢救护理措施。若患者出现呼吸、心跳骤停，应根据病情配合医生进行胸外心脏按压、气管插管或呼吸机辅助呼吸。若出现术后出血，要观察伤口渗血、引流液性质，并遵医嘱应用止血药，准备第二次手术。护理人员应及时、准确、客观地记录抢救过程。及时通知患者家属，并做好解释工作。

三、应急流程图

责任护士（15分）护士熟悉患者的诊断、麻醉手术方法、并发症的预防措施。护士知晓患者的病情、配合程度、自理能力、生命体征、饮食、睡眠、排便、用药情况、既往病史女患者月经期等。鼓励患者保持正性心理配手术治疗与康复。问护士一项不知晓扣1分。1

患者及家属（15分）患者及家属了解术前检查目的及注意事项.患者了解手术、麻醉相关知识，术前、术中、术后可能出现的情况。患者掌握术前准备、术中相关配合要点。患者一项不知晓扣1分术前准备（10分）做好术前常规准备，如个人卫生、手术区域的皮肤准备、呼吸道准备、胃肠道准备规范。体位训练及时有效。一项不指导扣1分23

手术标识（10分）：护士根据手术需要，配合医生对手术部位进行标记，做好身份识别标志。一项未标记扣4分 手术交接（10分）手术患者评估交接流程符合要求，护士了解麻醉方式、手术方式及术中情况。一项不了解扣1分

患者安全（10分）患者卧位正确舒适。根据需要给予床档、约束保护。一项不落实无效扣2分病情观察与处理（10分）观察病情、监测生命征、患者术后反应情况及时到位。如有异常及时汇报。遵医嘱给予处理及时，增进患者舒适。未处理一项扣1分管道护理（10分）各管路连接固定通畅。患者及家属知晓保护伤口、造口及各引流管的方法。一项不知晓扣1分术后指导（10分）根据病情指导患者活动，协助床上翻身、扣背，选择适当的。根据患者恢复情况进行饮食和康复指导。一项不指导扣1分

准备工作（10分）根据手术需要手术间安排合适.手术辅助设备、器械和辅料准备适合手术要求.各类仪器的摆放规范实用。手术室内人员数量限制有效。一项不符合扣2分 安全查对（10分）：运用两种及以上的方法三方核对确认患者身份，进行患者手术信息核对。一项不符合扣2分。

术后评估（15分）术前访视病人，了解患者病情、全身情况、配合程度、术前准备等。对患者带入物品进行评估并记录。一项不符扣1分。手术安全护理（10分）手术体位安置合理安全；静脉通路、各类导管畅通；电刀负极板放置安全；一项不符合扣1分

物品清点（10分）：巡回护士与洗手护士按照物品清点制度落实到位及时记录。一项不符合扣1分。 观察与处理（20分）：密切观察患者病情，及时发现患者的不适，配合麻醉医师和手术医师做好各种并发症及紧急情况的抢救工作，术中用药、输血的核查到位。一项不符合扣1分 术中疏导（15分）患者熟悉手术室的环境；了解手术过程，通过交谈缓解患者的紧张情绪；手术中注意保温和隐私保护。一项不符合扣1分