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烧伤的定义烧伤泛指各种热力、光源、化学腐蚀剂、放射线等因素所致，始于皮肤、由表及里的一种损伤。狭义的烧伤指由热力所引起的组织损伤。

0102轻度　毛细血管扩张、充血而致——红肿。较重　毛细血管壁损坏，血浆渗出增多——水疱。严重　损害达皮肤全层，甚至骨骼——炭化。局部：血容量减少；能量不足和负氮平衡；红细胞丢失；免疫功能降低。　全身反应： 烧伤引起的病理变化

头面颈　3.3.3　　双上肢　5.6a.7　躯干部　13.13.1　双下肢　5.7.13.21　

Ⅱ。烧伤面积9%以下轻度轻度烧伤中度中度烧伤重度重度烧伤Ⅱ。烧伤面积10%~29%或Ⅲ。烧伤面积不足10%烧伤总面积50%以上；或Ⅲ。烧伤面积20%以上；或已有严重并发症特重特重烧伤烧伤程度分类烧伤总面积30%~49%/Ⅲ。烧伤面积10%~19%/Ⅱ。Ⅲ。烧伤发生休克等并发症呼吸道烧伤或有较重的复合伤

Ⅰ度烧伤Ⅱ度Ⅱ度烧伤 Ⅲ度 Ⅲ度烧伤 Ⅳ度 Ⅳ度烧伤烧伤深度分类Ⅰ度

烧伤的分期感染期2--4周休克期36-48小时修复期

门诊拟“烧伤”收入科。入院时查体：神志清，精神可，T：36.3℃，P：74次/分，两肺呼吸音清，心律齐，腹平软，无压痛。见头颈部、前后躯干、臀部、四肢烧伤创面，肿胀明显，总面积约65%，表皮基本撕脱，基底潮红、红白相间及苍白色，对疼痛刺激反应敏感、迟钝及消失。因“铝粉火焰烧伤全身多处致疼痛5小时”入院。该患者于5小时前因作业时，不慎被铝液烫伤全身多处。当时神志清，感创面疼痛不适，无恶心、呕吐、昏迷、抽搐等症。未经其他任何处理，急到福鼎人民医院就诊，创面清创、补液（约输液1000ml具体情况不祥），为求进一步治疗，来我院治疗。简要病史

入院后立即建立静脉通道，行右侧股静脉留置针，行留置导尿，给予补液抗休克、预防感染、维持水电解质平衡、睡悬浮床等治疗。体温36.3℃，脉搏74次/分，呼吸24次/分，血压151/91，脉搏血氧饱和度98%。专科检查：两肺呼吸音清晰，无干湿罗音。心界无扩大，心率74次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未及移动性浊音，两肾区无叩痛，肠鸣音3―4次/分。见头颈部、前后躯干、臀部、四肢烧伤创面，肿胀明显，总面积约65%，表皮基本撕脱，基底潮红、红白相间及苍白色，对疼痛刺激反应敏感、迟钝及消失。入院情况

皮肤完全性受损与烧伤导致皮肤破坏有关体液不足与烧伤后体液大量丢失有关营养失调低于机体需要量与烧伤后营养物大量消耗有关焦虑、紧张、恐惧 与突然发病，缺乏自理能力，精神受烧伤场面刺激或预见的畸形，功能障碍有关护理问题

有感染的危险与烧伤时皮肤组织受损创面污染免疫力下降有关自我形象紊乱 与烧伤后毁容肢体残及功能障碍有关生活自理缺陷 与身体虚弱活动无耐力疼痛有关疼痛与创面受损有关 知识缺乏护理问题

潜在并发症：应激性溃疡睡眠障碍与创面疼痛有关酸碱平衡紊乱 与烧伤应激、代谢失调有关有废用综合症的危险 与大面积深度烧伤的疤痕粘连，活动受限有关护理问题

补液护理感染护理创面护理护理措施心理护理营养支持护理疼痛/睡眠护理

严密观察生命体征：测SPO2 96%，调节氧流量3L/min鼻导管吸氧，19时测SPO2 96%，调节氧流量5L/min，测SPO2 95%，报告医生，停鼻导管吸氧改面罩吸氧，急诊动脉采血。伤后第一个24小时总结总输液量8333，其中晶体4370ml，胶体830ml，水分3133ml，引流出尿量1316ml。伤后第二个24小时总结总输液量7798，其中晶体4074ml，胶体420ml，水分3302ml，引流出尿量2122ml。患者主诉胸闷，急诊动脉采血，1：00测心率117次/分，10%GS20ml+西地兰0.4mg微泵静推。

1234观察效果及指标尿量、心率、末梢循环、精神、中心静脉压等。 （尿量维持在1ml/kg/h）（50-60ml/h）一般遵医嘱用药，遵循“先晶后胶、先盐后糖、先快后慢的原则。做好中心静脉置管的维护，每日更换敷贴，观察穿刺部位皮肤，有无红肿、渗出，保持输液通畅。遵医嘱输入白蛋白和利尿剂，补充液体，减轻水肿。补充液体维持有效循环

1234抬高四肢30°，注意观察肢体末梢血运循环接触患者前后戴手套，严格无菌操作保持敷料的清洁和干燥，及时更换无菌垫单控制室温于28c~32℃，湿度70%左右创面的护理5观察创面敷料渗出量、气味、形状等，渗出较多时，及时告知大夫，给于更换敷料

678适当约束肢体，防止无意抓伤。采用暴露疗法，创面不应覆盖任何敷料或被单。会阴部护理 采用暴露疗法，床上用品均采用高压蒸汽灭菌，留置尿管，保持创面干燥、清洁，避免大小便污染。创面的护理

2341抬高患肢观察肢端血运保持关节功能位保持敷料干燥创面护理要点

按时翻身，及时更换无菌中单，以免创面受压，预防压创及感染加强各种治疗性导管的护理，严格无菌操作做好口腔和会阴护理，防止创面感染严密观察病情，以早期发现和处理烧伤创面感染灶和脓毒症严格消毒隔离制度，宜设有层流装置的单人间感染的护理

鼓励病人面对现实，乐观对待疾病，增强生活信念，积极配合治疗耐心解释病情及预后耐心倾听加强心理护理

治疗护理集中进行护理操作时动作要轻柔指导放松疗法，如听音乐分散注意力遵医嘱予以镇静、止痛剂鼓励安慰患者，协助取舒适体位疼痛/睡眠护理

遵医嘱查急症电解质严密观察患者的生命体征遵照医嘱补钾、碳酸氢钠纠正低钾血症、酸中毒酸碱平衡紊乱

肠外营养:复方氨基酸、人血白蛋白等加强营养。给予口服肠内营养剂:瑞高、瑞能胃肠道保护：早期喂养，少量多次，胃肠功能的恢复，减少肠道细菌的移位阻止或减少自身蛋白的分解，增加机体免疫力，促进创面愈合，减少并发症营养支持护理

烧伤后自救的方法正确翻身，避免创面受压，以免术后移植皮片失活入院健康宣教、饮食指导知识缺乏

保持室内空气流通，每日空气消毒两次，每天用84消毒液擦拭病房物表，病房备快速手消毒剂，接触患者后均需严格手消毒。加强观察和创面护理，密切观察体温变化，观察创面有无脓性分泌物，有无坏死和异味。预防褥疮：定时翻身。加强营养支持护理。并发症的观察和护理

向病人强调废用综合征的不良后果保持各关节部位功能位鼓励指导病人床上进行主动或被动功能锻炼康复护理

护理目标病人疼痛得到控制。病人生命体征平稳，血容量充足，尿量正常。病人创面逐渐愈合。病人营养状况得到改善，满足机体需要量，体重稳定。病人情绪稳定，睡眠正常，正积极面对现实，积极配合治疗。病人自理需要得到满足，在护士指导下能够正确翻身。病人酸碱平衡紊乱得到纠正。病人未发生并发症或得到及时控制。护士及时给于相关知识指导。

护理评价烧伤创面早期处理是否得当，有无感染发生。病人疼痛减轻，安静入睡。补液措施是否得当，生命体征平稳。全身支持治心理状态是否稳定，能否正确面对现实，配合治疗。自理需.酸碱平衡紊乱得到纠正。创面是否逐渐愈合，肢体功能是否恢复，有无畸形或功能障碍发生。相关知识是否得到满足。

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