一例重症肺炎并Ⅱ型呼吸衰竭个案护理汇报人：XXX

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疾病情况Lorem ipsum dolor sit amet, consectetuer adipiscing elit. Maecenas porttitor congue massa. Fusce posuere, magna sed pulvinar ultricies, purus lectus malesuada libero.01

肺炎是全球致死率排名第三的疾病，仅次于肿瘤和心血管疾病。而重症肺炎是肺炎死亡的主要原因。重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统症状外，尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现。呼吸衰竭--定义COPD等病因通气障碍换气障碍缺氧和（或）二氧化碳潴留Ⅱ型呼衰系肺泡通气不足所致，缺氧伴CO2潴留PaO2＜60mmHg、PaCO2＞50mmHg。重症肺炎--定义

肺炎是肺实质的急性炎症，引起肺炎的原多,最常见的包括感染、化学、物理和免疫原性损伤。常见病原体为病毒和细菌。凡引起上呼吸道感染的病毒可导致肺炎。细菌感染的有肺炎链球菌(肺炎双球菌)、葡萄球菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌。此外还有支原体真菌和原虫等。病原体多由呼吸道入侵，也可经血行入肺。病理生理,病原体入侵肺,引起肺泡腔内充满炎症渗出物，肺泡壁充血水肿而增厚，支气管粘膜水肿，管腔狭窄，从而影响换气和通气，导致低氧血症及二氧化碳储留 ，重症可产生呼吸衰竭。由于病原体作用，重症，常伴有毒血症，引起不同程度的感染中毒症状。缺氧、二氧化碳储留及毒血症可导致循环系统、消化系统、神经系统的一系列症状以及代谢性和呼吸性酸中毒、电解质紊乱 病因

诊断标准1、症状：病初期可有发热，咳嗽，流涕等上呼吸道感染症状，也可突发寒战、高热可达39～40℃，铁锈色痰 胸部往往有剧烈的刀割样锐痛或针刺佯疼痛 ,重症肺炎常出现不同程度的心慌、呼吸困难和紫绀加重；严重者出现嗜睡和烦躁，亦可发生昏迷2、体征：早期体征不明显，呼吸浅、快、严重时出现呼吸急促，三凹征，鼻翼扇动，口唇青紫； 肺部可闻到中、小湿罗音

个案护理Lorem ipsum dolor sit amet, consectetuer adipiscing elit. Maecenas porttitor congue massa. Fusce posuere, magna sed pulvinar ultricies, purus lectus malesuada libero.02

个案介绍因9年余前静息状态下反复诉头晕，呈头部昏沉感，头颅MR提示额叶深部、半卵圆中心多发梗塞，给予改善脑循环治疗后，患者症状好转并于省中医长期接受康复理疗，家属发现患者意识突发转差，呼之能应，肢体乏力无加重，无肢体麻木，无头晕、头痛，无喷射性呕吐、晕厥跌倒等，遂到省中医医院急诊治疗，急查头颅CT提示“右基底节腔隙性脑梗塞”经治疗后症状缓解，继而坚持康复理疗，但反复诉右侧肢体乏力明显，现为进一步诊治收入综合病科五病区。患者长期卧床，反复肺部感染。2周前患者再次出现咳嗽，咳少许白粘痰，伴气促，无畏寒、发热，出现少尿，指尖血氧度下降，血气提示II型呼吸衰竭，予加强利尿及扩冠治疗。复查血象示白细胞总数 11.30×10^9/L、中性粒细胞百分比 90.80 %，予加用美罗培南抗感染治，再次出现心率增快伴气促，指尖血氧饱和度下降至65%左右，与家属交代病情后，患者家属同意转ICU进一步抢救治疗。转入后予气管插管接呼吸机辅助通气，并予咪达唑仑镇静，硝酸甘油维持，继续予美罗培南抗感染。降级为哌拉西林他唑巴坦，并予患者引流胸腔积液。

病情介绍-基本资料姓名：xxx 性别：男年龄：XX岁 住院号：XXXX入院类型：转入 入院方式：车床转入时间：XXX 职业：离休干部过敏史：无，既往史：多发腔隙性脑梗死，冠心病，稳定型心绞痛，心功能Ⅳ级，高血压3级，老年性痴呆，帕金森综合征，慢性肾脏病3期，地中海贫血，缺铁性贫血，肩关节退行性变，前列腺增生症

点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本病情介绍-体格检查 全身体查：体温：37℃，脉搏：80次/分，呼吸：24次/分，血压：125/60mmHg, 持续呼吸机辅助通气，指尖血氧100%，咪达唑仑镇静状态，卧位，发育正常，营养较差，检查不能合作。双肺听诊呼吸音弱，未闻及干湿罗音；心率80次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。右上肢有不自主震颤，右侧手掌大小鱼际萎缩，呈爪型，右侧上肢感觉减退，无杵状指（趾），无肌肉压痛，未见下肢静脉曲张，双足背动脉搏动减弱。四肢肌张力稍高、肌力Ⅳ+级，生理反射减弱，病理反射未引出。四肢肢体轻度浮肿。

辅助检查 胸片：双肺野较多渗出，病变较前有所进展，建议治疗后复查。考虑双侧胸腔积液。心影增大；主动脉硬化。 B超：双侧胸腔积液，并定位，心脏彩超示双房左室扩大，主动脉增宽并中度主动脉瓣返流，中度二尖瓣返流，重度二尖瓣返流，重度肺动脉高压，左室收缩功能正常，左室舒张功能减退。 床边超声示双下肢动脉闭塞症3级。 胸片示双肺渗出灶病变较前有所吸收，考虑双侧胸腔积液较前稍吸收。 B超：双侧胸腔少量积液。

实验室检查

痰培养示多重耐药铜绿假单胞菌。痰培养示嗜麦芽窄食单胞菌。

诊疗过程 患者再次出现心率增快伴气促，指尖血氧饱和度下降至65%左右，转ICU进一步抢救治疗。转入后予气管插管接呼吸机辅助通气并予咪达唑仑镇静，硝酸甘油维持，予雾化解痉及甲强龙治疗，继续予美罗培南抗感染。 降级为哌拉西林他唑巴坦，并予患者引流左侧胸腔积液。 拔除左侧胸腔引流管。 行右侧胸腔引流术。继续哌拉西林加左氧氟沙星抗感染，予加强祛痰、解痉、护胃、抗心衰、营养支持等对症治疗，维持水、电解质、酸碱平衡。 暂停呼吸机辅助通气，拔除气管插管。 患者转科。

护理评估

气体交换受损相关因素呼吸道的分泌物过多,肺部感染,CO2潴留,与肺功能减弱，双肺胸腔积液有关护理保持病室空气清新、温湿度适宜,协助病人排痰,氧疗/ 呼吸机辅助呼吸,病情观察,遵医嘱抗炎祛痰治疗,给予机械排痰预期目标病人呼吸道通畅脉氧90%以上评价病人呼吸道通畅，SPO2＞90%。

提出护理问题及措施

总结Lorem ipsum dolor sit amet, consectetuer adipiscing elit. Maecenas porttitor congue massa. Fusce posuere, magna sed pulvinar ultricies, purus lectus malesuada libero.03

病人是重症肺炎并Ⅱ型呼吸衰竭，继发胸腔积液，基础疾病多，在护理过程中按照护理常规去做，观察病人病情变化，学习到很多知识，在此个案护理中，采用“从头到脚”护理评估的方法对病人进行系统评估，用护理程序的工作方法确定护理问题，执行护理干预，及时评价，对病人实施全程护理。积累了疾病的护理经验，对今后的临床工作具有指导意义。总结

一例重症肺炎并Ⅱ型呼吸衰竭个案护理汇报人：XXX